Testarea genetică prenatală

Unele boli grave sunt provocate de mutații genetice, care pot fi moștenite (transmise de la părinți la copil). Anumite afecțiuni medicale sunt „moștenite în familie” dacă mai mult de un membru al familiei respective prezintă simptome ale respectivei afecțiuni. 

Nu este întotdeauna simplu să se stabilească dacă o problemă medicală este moștenită. Un medic genetician se poate folosi de istoricul medical al familiei, pentru a determina dacă afecțiunea studiată are sau nu o componentă genetică. 

Însă există și situații în care mutațiile genetice nu sunt ereditare, ci au loc spontan, aleatoriu, deși ambii părinți sunt sănătoși. Modificările care apar la nivelul genelor sau cromozomilor pot determina anomalii grave, dar acestea pot fi identificate din timp, dacă sarcina este monitorizată corect. De aceea, în anumite situații este recomandată testarea genetică prenatală, prin proceduri care pot ajuta la descoperirea din timp a unor afecțiuni grave.

Ce sunt bolile sau malformațiile genetice?

Anomaliile genetice apar atunci când o genă suferă mutații sau schimbări. În unele cazuri, o genă sau o parte a unei gene poate lipsi. Aceste defecte apar în momentul concepției și de cele mai multe ori nu pot fi prevenite. O anumită anomalie genetică poate fi prezentă în istoria familială a unuia sau chiar a ambilor părinți. Aceste anomalii pot fi depistate din timp, încă în primul trimestru de sarcină, dacă monitorizarea sarcinii este efectuată corespunzător.

Tulburările genetice sunt cauzate de modificări în genele sau cromozomii unei persoane. Aneuploidia este o afecțiune reprezentată de lipsa ori de surplusul unor cromozomi. Într-o trisomie există un cromozom în plus, iar într-o monosomie un cromozom lipsește. 

Deși este posibil ca anumite anomalii cromozomiale să se moștenească, cele mai multe tulburări cromozomiale (cum ar fi sindromul Down sau sindromul Turner) nu sunt transmise de la o generație la alta. Aceste modificări nu sunt ereditare, ci apar ca evenimente aleatorii, în timpul formării celulelor reproductive (ovocite și spermatozoizi). O eroare în diviziunea celulară (numită nondisjuncție) conduce la formarea de celule reproductive cu un număr anormal de cromozomi.

De exemplu, o celulă de reproducere poate primi sau pierde accidental o copie a unui cromozom. Dacă una dintre aceste celule atipice de reproducere contribuie la conceperea unui făt, acesta va avea un cromozom în plus sau minus în fiecare celulă a corpului său.

Schimbările în structura cromozomilor pot provoca, de asemenea, tulburări cromozomiale. Unele modificări ale structurii cromozomilor pot fi moștenite, în timp ce altele apar ca accidente aleatorii, în timpul formării celulelor reproductive sau în dezvoltarea fetală timpurie. 

Ce este testarea genetică? 

Testarea genetică identifică schimbări la nivelul cromozomilor, genele sau proteinelor. Rezultatele unui test genetic pot confirma sau pot exclude o afecțiune genetică suspectată. De asemenea, procedura ajută la determinarea riscului pe care îl are o persoană de a dezvolta sau de a transmite mai departe o anomalie genetică. Mai mult de 1000 de teste genetice sunt folosite în prezent în medicină, iar cercetătorii lucrează constant la dezvoltarea unora noi.

Metode de testare genetică

Testarea genetică este voluntară. Deoarece testarea are beneficii evidente, dar și limitări și riscuri, decizia cu privire la testarea genetică este una personală și complexă. Un medic genetician vă poate ajuta să luați o decizie, prin furnizarea de informații suplimentare referitoare la testare și la rezultatele acesteia.

Pentru testarea genetică se folosesc mai multe metode.

Teste de genetică moleculară

Testele de genetică moleculară (numite și teste ale genelor) studiază gene unice sau secțiuni scurte de ADN, pentru a identifica variații sau mutații care duc la o tulburare genetică. 

Aceste teste se fac în laboratoare speciale și realizează analize ADN complexe, prin care pot fi descoperite boli genetice moștenite sau dobândite, dar și anumite boli infecțioase sau doar predispoziții la anumite afecțiuni patologice.

Teste genetice cromozomiale

Prin aceste teste sunt analizați cromozomi întregi sau secțiuni lungi de ADN, pentru a vedea dacă există modificări genetice importante, cum ar fi o copie în plus a unui cromozom, care duce la o afecțiune genetică.

Oamenii au 23 de tipuri de cromozomi, în mod normal câte doi de același fel, care formează o pereche (deci, în total sunt 46 de cromozomi). În cazul trisomiilor, exista un cromozom suplimentar (în total sunt 47 de cromozomi). Cele mai frecvente trisomii la om sunt cele în care cromozomul suplimentar este la nivelul 21, 18 sau 13.

Trisomia 21 apare la 1 naștere din 700 de nașteri, iar riscul crește odată cu vârsta viitoarei mamei. Mutația poartă numele de sindromul Down și se manifestă prin retard mental și o serie de malformații congenitale.

Trisomiile 18 și 13 apar la 1 din 7000 de nașteri. Mutațiile duc la handicap sever și defecte congenitale grave, de aceea cei mai mulți copii afectați de această anomalie mor înainte sau la scurt timp după naștere.

Testele genetice biochimice

Testele biochimice studiază cantitatea sau nivelul de activitate al proteinelor. Dacă sunt descoperite anomalii în oricare din aceste aspecte, ele pot indica modificări la nivel de ADN, care vor duce la afecțiuni genetice.

Tipuri de teste genetice prenatale

Viitorii părinți pot face diferite teste genetice încă dinainte de momentul concepției, ca să afle dacă sunt purtătorii unor gene cu mutații, pe care le pot transmite mai departe, copiilor. 

Testarea este opțională, dar recomandată în cazul în care unul sau ambii părinți știu că suferă de anumite afecțiuni genetice (fibroză chistică, talasemie etc.) sau dacă în familie există sau au existat rude cu boli genetice. De asemenea, nașterea anterioară a unui copil cu anomalii cromozomiale este o indicație clară pentru efectuarea acestor teste. 

Testarea genetică se poate face și ulterior, după apariția sarcinii sau chiar după nașterea copilului. O altă indicație pentru testarea prenatală este vârsta înaintată a gravidei (peste 35 de ani), pentru că în această situație riscul de a da naștere unui copil cu anomalii cromozomiale este mai mare.

Există două tipuri de teste prenatale care pot fi folosite pentru diagnosticarea bolilor genetice: teste de screening și teste de diagnostic.

Teste prenatale de screening

Testele prenatale de screening sunt cele care arată care sunt șansele ca fătul să aibă o aneuploidie sau alte tulburări genetice. Aceste investigații nu pot pune un diagnostic, ci doar arată care este riscul unui copil de a moșteni o boală genetică.

Teste prenatale de diagnostic

Teste prenatale de diagnostic sunt cele care pot diagnostica o afecțiune genetică fetală. Aceste teste se fac în laboratoare de genetică, prin analizarea celulelor obținute de la făt sau din placentă, în urma unor proceduri medicale de prelevare specifice. Aceste teste genetice invazive includ amniocenteza sau CVS (chorionic villus sampling – biopsia de vilozități coriale). 

La clinica Fetal Care, femeile pot face ambele teste – de screening și diagnostic – în funcție de recomandarea medicului sau la cerere.

Despre testele prenatale de screening

Screeningul de prim trimestru

Screeningul în primul trimestru de sarcină include un test de sânge recoltat de la gravidă și o examinare ecografică detaliată a fătului. De obicei, testarea prenatală de trimestrul I are loc între 11 săptămâni și 2 zile și 14 săptămâni și 1 zi de sarcină. Acest screening include:

• Test de sânge (bitest sau dublu test): măsoară nivelul a două substanțe chimice din sângele matern: proteina plasmatica asociată sarcinii (PAPP-A) și gonadotropina umană corionică (B-HCG) 
• Ecografia de screening de trimestrul I: realizează măsurători specifice, de mare acuratețe, ale fătului. O anomalie indică un risc crescut pentru sindromul Down (trisomia 21) sau un alt tip de aneuploidie (trisomia 18/sindrom Edwards). De asemenea, evaluarea ecografică de prim trimestru poate identifica din timp anumite malformații congenitale la nivelul inimii, peretelui abdominal sau scheletului fetal.

Ulterior, medicul va corela rezultatele de la analizele de sânge și de la ecografie, luând în calcul și starea de sănătate a mamei, vârsta ei și modul prin care a fost obținută sarcina (natural sau prin tehnici de reproducere asistată). Astfel, va fi estimat riscul nașterii unui copil cu anomalii cromozomiale.

Rezultatul screeningului de trimestrul I poate fi pozitiv sau negativ, dar poate fi exprimat și ca probabilitate. De obicei, testul este pozitiv dacă riscul de anomalii este mai mare sau egal cu 1:300. Bitestul are o acuratețe de 85%, iar în caz de rezultat pozitiv, medicul va recomanda și efectuarea unor teste de diagnostic: biopsia de vilozități coriale (CVS) sau amniocenteza.

Screeningul de trimestrul doi

Screeningul recomandat în al doilea trimestru de sarcină include la rândul său mai multe teste:

• Triplu test sau quad-test (test de sânge): măsoară nivelurile a trei sau patru substanțe diferite din sângele mamei, pentru a calcula riscul de sindrom Down, sindrom Edwards și defecte de tub neural la făt. Testarea se poate face între 15 săptămâni și 22 săptămâni de sarcină și este indicat pacientelor care nu au făcut screening în primul trimestru de sarcină.
• Ecografie de morfologie fetală de trimestrul II: trebuie efectuată între 20 și 24 de săptămâni și poate identifica defecte fizice majore la nivelul creierului fătului, la coloana vertebrală, cord, abdomen sau membre. De asemenea, poate arăta caracteristicile faciale ale fătului.

Testarea ADN-ului fetal liber

ADN-ul fetal liber este cantitatea mică de ADN care este eliberată din placentă în sângele femeii gravide. Astfel, ADN-ul fetal poate fi analizat dintr-o mostră din sângele matern și poate identifica riscul pentru sindromul Down, trisomie 13, trisomie 18 și probleme legate de numărul de cromozomi de sex. 

Aceste teste se pot face după 10 săptămâni de sarcină, iar rezultatele se primesc în aproximativ 1-2 săptămâni, în funcție de complexitatea testului. Un rezultat pozitiv al testului ADN-ului fetal liber ar trebui urmat de un test de diagnosticare, cum este amniocenteza sau CVS.

Testul de screening al ADN-ului fetal liber este recomandat gravidelor care au identificat deja un risc de a naște un copil cu o anomalie cromozomială, în urma unui test ecografic, fie prin testarea convențională sau prin alte metode. În mod normal, pentru o gravidă cu risc scăzut de a da naștere unui copil cu o tulburare de cromozomi, screeningul convențional (dublul-test, alături de ecografia de morfologie fetală) rămâne cea mai potrivită alegere.

Cum sunt interpretate rezultatele testelor prenatale de screening?

Rezultatele testelor de screening de sânge pentru aneuploidii sunt raportate ca un calcul al nivelului de risc pentru o afecțiune cromozomială.

Un rezultat pozitiv al testului de screening pentru aneuploidii înseamnă că fătul prezintă un risc mai mare de a se naște cu o afecțiune cromozomială în comparație cu populația generală. Asta nu înseamnă însă că fătul va avea cu siguranță acea tulburare.

Un rezultat negativ înseamnă că fătul prezintă un risc mai mic de a avea o tulburare cromozomială în comparație cu populația generală. Totuși, acest calcul nu poate exclude complet posibilitatea ca fătul să se nască cu o astfel de problemă.

Tipuri de teste de screening

Testul Panorama

Testul Panorama este cel mai cuprinzător test prenatal non-invaziv de screening. În cadrul acestui test este analizată o probă din sângele matern, pentru a identifica ADN-ul copilului.

Gravida poate alege să facă un test Panorama clasic, pentru detecția unor anomalii cromozomiale ale fătului (aneuploidii ale cromozomilor 13, 18, 21, X). De asemenea, poate opta pentru un test Panorama extins, care ajută și la identificarea riscului de microdeleții (o microdeleţie înseamnă lipsa unei porţiuni dintr-un cromozom, adică pierdere de material genetic). În acest fel, pot fi descoperite mai multe anomalii cromozomiale:

• un singur cromozom în loc de o pereche (monosomie – doar 45 de cromozomi)
• un cromozom în plus (trisomie – 47 de cromozomi: Sindromul Down, Sindromul Edwards, Sindromul Patau).
• trei cromozomi sexuali
• trei seturi de cromozomi de același tip (triploidie)
• sindroame de microdeleţie (1p36, 5p15/Cri-du-Chat, Sindromul Angelman/Prader-Willi, Sindromul DiGeorge).

Testul Panorama are o rată de detecţie de 99,9%. Testarea se poate efectua oricând începând după a 9-a săptămână de sarcină, când există suficient ADN fetal în sângele matern. Rezultatul va fi exprimat sub formă de calcul de risc, iar acurateţea este superioară testului combinat (bitest), triplului test sau cvadruplului test.

Testul VERAgene

Testul VERAgene este un nou test prenatal non-invaziv de screening genetic. Aceste test performant caută 500 de mutaţii posibile, pentru a descoperi 100 de boli monogenice, pe lângă depistarea aneuploidiilor și a microdeleţiilor (DiGeorge, Wolf-Hirschhorn, deleția 1p36, Smith-Magenis). Astfel, cu un singur test, poate fi evaluat riscul existenței mai multor anomalii genetice.

Testul Harmony

Harmony este un nou test de screening prenatal care poate evalua riscul de sindrom Down, trisomie 18 (sindromul Edwards) și trisomie 13 (sindromul Patau). Harmony poate evalua și riscul apariției unei copii suplimentare sau absenței cromozomilor X sau Y. De asemenea, oferă detalii despre sexul bebelușului. Testul este non-invaziv și presupune recoltarea unei probe de sânge de la mamă, iar acuratețea lui este de peste 99%, superioară altor teste similare.

Despre testele prenatale de diagnostic

Testele genetice prenatale de diagnostic sunt invazive și se realizează prin CVS (biopsia de vilozități coriale) sau amniocenteză. Aceste investigații oferă un rezultat clar, nu doar o estimare a riscului, dar indicația de a recurge la ele trebuie să vină de la medicul obstetrician sau genetician. Fiind teste invazive, ele presupun un mic risc de pierdere a sarcinii, care trebuie analizat înainte de luarea unei decizii.

Biopsia de vilozități coriale (CVS)

CVS este un test prenatal invaziv de diagnostic, care se poate efectua între 11 și 14 săptămâni de sarcină. În cadrul procedurii, medicul va preleva celule de la nivelul placentei, numite vilozități coriale. Intervenția se realizează cu un ac fin, care este introdus până în uter, sub ghidaj ecografic.

Biopsia de vilozități coriale poate detecta:

• Anomalii cromozomiale (sindromul Down, trisomia 13, trisomia 18, sindromul Turner și Klinefelter): acuratețea testului este de peste 99%
• Boli genetice (fibroză chistică, siclemie, boala Tay-Sachs etc.)

Spre deosebire de amniocenteză, CVS nu poate detecta defectele de tub neural (spina bifida sau anencefalia).

Amniocenteza

Amniocenteza este o investigație invazivă pentru diagnostic prenatal, care se poate efectua, la recomandarea medicului, după 16 săptămâni de sarcină. Testul presupune recoltarea și examinarea celulelor din lichidul amniotic. În acest lichid se găsesc celule de origine fetală, care conțin cromozomii fătului. Prin urmare, analiza acestor celule va arăta dacă bebelușul se va naște cu anomalii cromozomiale.

Amniocenteza poate diagnostica următoarele probleme:

• Anomalii cromozomiale (trisomia 13, trisomia 18, trisomia 21, anomalii ale cromozomilor sexuali – sindromul Turner și Klinefelter). Acuratețea testului este de peste 99%.
• Boli genetice ereditare
• Infecții fetale (toxoplasmoză, citomegalovirus etc.)
• Defecte de tub neural (spina bifida sau anencefalia).

Amniocenteza nu poate diagnostica alte anomalii congenitale, cum ar fi malformațiile cardiace sau despicătura de buză sau palat. Aceste probleme pot fi observate însă la ecografia de trimestrul II. 

Deoarece este o procedură invazivă, amniocenteza se face numai la recomandarea medicului, dacă testele anterioare, de screening, au indicat un risc crescut de anomalii.

Ce trebuie să știe o gravidă înainte de a face teste genetice 

Este important de menționat că testele prenatale sunt opționale. Alegerea efectuării lor aparține părinților exclusiv. Credințele și valorile personale sunt factori importanți în decizia privind testarea genetică prenatală. Pornind de la aceste seturi de valori, viitorii părinți analizează posibilitățile de răspuns la rezultatele testelor și pot lua decizii cu privire la modul în care vor folosi aceste rezultate pentru îngrijirea sarcinii până la naștere.

Trebuie reținut că un test de screening pozitiv arată doar că a fost identificat un risc crescut, nu o certitudine că respectivul copil va avea sindromul Down sau altă aneuploidie.

Un test de diagnosticare, invaziv (amniocenteză sau CVS), ar trebui făcut doar dacă viitoarea mămică dorește să știe un rezultat clar. Cei mai mulți părinți vor să știe dinainte dacă bebelușul lor se va naște cu o tulburare genetică sau nu. Această cunoaștere le oferă părinților timp pentru a se informa despre planul de îngrijire medicală de care copilul va avea nevoie după naștere și în primii ani de viață. 

Unii părinți pot decide să pună capăt sarcinii în anumite cazuri, iar în situații critice, care pun în pericol viața mamei, întreruperea sarcinii va fi recomandată chiar de către medicul obstetrician sau genetician.

Alți părinți nu doresc să știe aceste informații înainte de nașterea copilul. În acest caz, ei vor decide să nu efectueze teste de diagnosticare și nici de screening. Este alegerea personală a fiecăruia. Nu există un răspuns corect sau greșit!

Cum trebuie ales medicul sau clinica pentru efectuarea testelor genetice

Cele trei examinări ecografice principale recomandate în timpul sarcinii (morfologia de trimestrul I, de trimestrul II și de trimestrul III) trebuie să fie făcute de către un medic specialist în medicină materno-fetală. În acest fel, șansele de identificare a malformațiilor de care suferă fătul sunt mult mai mari.

Alegerea unui specialist este de obicei efectuată alături de medicul curant obstetrician, însă cel mai important este confortul psihic și fizic al viitoarei mămici. Unitatea medicală este, de obicei, aleasă în funcție de tehnologia de care dispune, de pregătirea profesională a medicilor și, nu în ultimul rând, în funcție de locație.

Medicii supra-specializați în medicină materno-fetală pot realiza și proceduri minim invazive (CVS sau amniocenteza). Gravidele care au o sarcină cu risc crescut trebuie să fie consiliate corect și evaluate de o echipă interdisciplinară, care include geneticieni, cardiologi, chirurgi pediatrii, psihoterapeuți și specialiști în probleme de fertilitate. 

În acest fel, ele vor putea beneficia de tot ajutorul de care au nevoie, iar specialiștii vor face tot ce este posibil pentru ca sarcina să fie dusă la termen fără probleme, iar copilul să se nască sănătos.

La fel de importantă este și consilierea psihologică, mai ales în cazul în care testele prenatale indică prezența unei boli genetice sau a unei anomalii cromozomiale, iar viitoarea mămică este pusă în fața unei alegeri dificile.

În concluzie, testarea genetică prenatală oferă informații foarte importante pentru viitorii părinți și există multe teste performante care pot fi efectuate. Totuși, aceste investigații nu sunt obligatorii și ele ar trebui făcute numai la cerere sau în cazul unei sarcini cu risc.